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成年人全身麻醉气管插管术后咽喉痛防治的研究进展

发布时间:2019-08-12 点击数:

  作家:华中科技大学从属同济病院麻醉科(张晓敏、杨宁、徐卉);武汉大学国民病院麻醉科(彭雅雯);武汉大学中南病院麻醉科(黄英)

  连结气道畅达对围手术期患者瑕瑜常紧急的麻醉管束重点之一,气管内插管是全身麻醉最常见的操作之一。气管插管保障了气道安笑,而且也许知足正压机器通气条目,减幼了误吸危急。然而,全身麻醉气管插管术可能导致一系列并发症,除牙齿毁伤除表,最常见的气道并发症即是术后咽喉痛(postoperative sore throat,POST)。

  POST是指术后口干、咽喉痛苦、吞咽时无力和痛苦并追随咳嗽和声响沙哑。气管插管被以为是POST产生最要紧的出处,产生率为21%一65%。正在气管插管的成年人中,性别、年纪、抽烟史、肺部疾病史、麻醉时候、拔管时操作力度等都是产生POST的高紧急成分。别的,未操纵肌肉疏忽剂插管、插双腔气管导管或套囊压力过大亦会添加产生POST的危急。

  正在大无数病例中,POST可能不干涉,患者可白行还原,不过亦有少个人患者会历久受到POST的影响。正在科学前进的这日,治理患者的病痛依然不再是咱们医疗事情家的独一倾向,升高患者写意度是新的时期哀求。“写意化医疗”指患者正在就医全进程中感应到愉悦、无痛楚和无恐慌的一种新的医疗发扬形式。固然有个人麻醉医师以为POST并发症并不很紧要,但POST是评估术后质地的紧急目标之一,低重POST的产生率看待升高麻醉医师围手术期的管束质地以及升高患者围手术期的安笑性和写意度都拥有紧急的事理。本文综述了目前防治全身麻醉气管插管后咽喉痛的药物医疗和非药物医疗两方面的咨议开展,以期为低重POST的产生率,升高患者写意度和合意度供应参考。

  有文件报道可能用经典药物干涉来裁汰POST,包含限度、激素等旧引。术前操纵少少非经模范药物也可能裁汰POST产生(如甘草、泛醇、镁剂、甘菊蓝等)。

  利多卡因是提防POST最常用的药物之一,操纵体例多种多样,相应的浓度也不尽肖似[如气管导管套囊内注入利多卡因(2%~10%),导管表涂利多卡因乳膏(4%),静脉打针利多卡因(1.0一1.5 mg/kg)或者行动喷雾操纵(4%一10%)。Tanaka等Cochrane编造评议纳入19项咨议l 940例患者,结果显示看待此中16项咨议的1 774例患者而言限度或者全身操纵利多卡因均可能减轻POST,不过这个人材料证据等第并不高;此中两项咨议(320例患者)显示操纵利多卡因对咽喉痛无明明革新,此中6项咨议(611例患者)通过利多卡因医疗POST水平减轻。固然这项咨议的结果是利多卡因可能减轻POST,但要幼心对待咨议结果。

  利多卡因有区其余给丹体例,如插管之前将利多卡因直接滴正在声门上能减轻POST的产生和紧要水平,而套囊内注入利多卡因不管是对减轻咳嗽如故减轻POST紧要水平均无明明恶果。Lam咨议显示不管碱化的还瑕瑜碱化的利多卡因通过套囊给药均可能减轻POST,况且碱化的利多卡因通过套囊给药比起非碱化的收效更好。正在6 h内碱化利多卡因通过套囊的扩散速率瑕瑜碱化的60倍,所以,幼剂量碱化利多卡因(40 mg)即可供应满盈的医疗效率,为到达肖似的医疗恶果,必要大剂量非碱化利多卡因(200。500 mg)。

  Souissi等咨议阐发扩散速度与套囊内利多卡因的剂量干系。所以,利多卡因用于提防POST的效率大概会受咨议质地、药物浓度、给药途径、麻醉进程中套囊管束、纳人人数和结果的打点类型的影响,合于此方面的咨议还需进一步圆满干系数据。

  人们广泛以为POST是因为气管插管或者拔管时黏膜毁伤惹起炎症响应的进程。甾体类药物的操纵能改进受损构造炎症响应经过,由此形成的抗炎进程包含:抵造炎症细胞增殖和迁徙,通过安闲细胞膜的完好性抵造炎症因子的开释,而且还能抵造成纤维细胞的增殖。

  区其余甾体类药物可能通过多种体例阐述效率,包含:静脉打针地塞米松,导管或者套囊表涂抹曲安西龙,术前吸入氟替卡松或者布地奈德,均可低重POST的产生率,减轻紧要水平等。操纵最多的是地塞米松,已有Meta理解报道静脉打针大于0.1 mg/kg的地塞米松可能裁汰术后24 h内喉痛的产生。给丹体例可连结药物血浆半衰期的给丹体例,使药物正在适合的时候阐述效率,提防黏膜水肿,从而低重POST的产生率。所以,甾体类抗炎药正在全身麻醉气管插管后的患者中操纵可有用低重POST的产生率。

  非甾体类抗炎药物品种繁多,目前咨议最多的非甾体类抗炎药是盐酸苄达明,此药正在美国操纵较多,它拥有限度抗炎、限度麻醉和抗菌的效率。药理效率机造是通过抵造前哨腺素编造阐述抗炎效率。盐酸苄达明可用于提防辐射诱导的黏膜毁伤和医疗紧要的口腔疾病。已有Meta理解报道:22.5 mg的漱口水和2.16 mg或75 mg的口腔喷雾均可能低重POST产生率,所以无论是把盐酸苄达明喷涂到气管导管上如故直接喷涂到咽喉部或者用盐酸苄达明配造的溶液漱口均可能减轻POST的产生,且药物剂量越高,减轻POST恶果越明明。

  Mekhemar等的咨议显示比拟5%或10%的利多卡因乳膏,盐酸苄达明乳膏能更有用地减轻POST。Kuriyama等的Meta理解显示,盐酸苄达明比利多卡因能更有用地减轻POST紧要水平,低重其产生率(相对危急率为0.18,置信区间为0.07—0.43)。虽经口腔给药时限度药物浓度较高,不过药物招揽较少,正在阴道和直肠药物检出浓度较低,大大低重了药物的全身副效率。然而,盐酸苄达明会变成限度刺激(如患者会产生麻痹感和烧灼感或者是限度针刺感等),假使正在诱导前予以盐酸苄达明漱口或者喷涂,患者会难以接纳,所以将药物喷涂于导管套囊比直接喷涂于口腔咽喉部加倍切合写意化医疗的理念。

  VanDaele等咨议200 mg塞来昔布术前操纵可裁汰POST的产生率,并明显裁汰围手术期其他镇痛药物(如阿片类药物、对乙酰氨基酚等)的操纵。静脉打针双氯芬酸钠、双氯芬酸依泊胺贴剂,经皮酮洛芬、酮咯酸氨丁三醇喷雾,用浸透替诺昔康的纱布填塞咽喉部,静脉打针帕瑞昔布钠等,均可裁汰POST的产生。所以,操纵非甾体类抗炎时应采纳妥贴的手法途径,避免限度刺激效率,均可低重POST产生率。

  甘草是一味紧急的中药材,从甘草属植物中提取,要紧活性因素包含甘草甘、甘草酸等,拥有抗炎抗过敏、中枢和表周镇咳、鼓吹溃疡愈合等收效。已有咨议将0.5 g甘草配造成30 ml溶液,让患者正在麻醉诱导前5 min漱口,可能减轻术后4 h内的喉痛,到24 h时考查,药物效率恶果磨灭,实行组和比较组喉痛产生率类似。Gupta等的咨议将97 mg甘草于诱导前30 min予以患者,可减轻POST产生率。

  Honarmand等咨议将区别剂量的甘草(0.25、0.5、1.0 g)配造成30 ml溶液于诱导前5 min予以患者漱口30 s,结果3种剂量的甘草均可裁汰POST的产生,况且比起低剂量的甘草,1.0 g甘草漱口恶果最好。镁剂是NMDA受体拮抗剂,NMDA受体不只存正在于中枢,也存正在于表周,所以大概抵造由表周蹧蹋性感应器惹起的中枢敏化,也有大概抵造炎症冲动表周NMDA受体。静脉硫酸镁可减轻POST。

  Borazan等咨议术前30 rain吸入柠檬酸镁剂正在术后2 h或者4 h均可减轻咽喉痛,术后24 h时减轻POST恶果不明明。Teymourian等较量0.5 mg/kg漱口液和20 mg/kg硫酸镁漱口液,术前15 min操纵可有用裁汰POST产生。Chattopadhyay等较量325 mg阿司匹林漱口水和20 mg/kg硫酸镁漱口液,发掘术前硫酸镁漱口液明明低重了POST产生率和紧要水平,加倍是术后早期(术后0、2、4 h),对日间手术全身麻醉患者没有不良影响。

  Yadav等咨议患者诱导前等渗雾化15 min,吸入3 ml(225 mg)硫酸镁或者3 ml心理盐水的区别,发掘术后4 h硫酸镁组和心理盐水组不同存正在统计学事理,硫酸镁组明显低重了POST的产生率。镁剂操纵手法要紧是雾化吸入或者漱口,剂量尚无联合程序,正在临床的操纵有待进一步咨议。

  气道毁伤大概产生正在气道管束的各个进程(如拔管、口腔吸引和导管地方的调动)。非药物手法最紧急的是熟练的气管插管操作,避免暴力操作。除此除表,干系咨议还包含套囊压力、多次插管、气管导管型号的遴选等。

  套囊压力和POST联系亲密,压力过大会直接毁伤气道黏膜或裁汰黏膜血供,彭婷等幢副咨议影响甲状腺手术患者术后咽喉部干痛的干系成分,发掘甲状腺手术患者咽干痛的产生大概与手术操作导致气管导管的套囊压力增高干系。Lakhe和SharmaⅢ。咨议显示,腹腔镜胆囊切除术中术后气道并发症的添加与气管导管套囊压力干系,支撑套囊压力20~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)裁汰POST的产生,其监测粗略、无创、有用,所以推选操纵套囊压力监测。

  围手术期患者手术体位的蜕化将导致套囊压力的蜕化,加倍是神经表科手术患者由平卧位变为俯卧位时,所以正在达成患者的最终定位后,务必检验套囊压力,并调动到原则的限造,以造止黏膜灌注裁汰,导致压力性坏死和神经麻木或密封不足惹起漏气。所以,增强术中套囊压力的监测可能低重POST的产生率,可减轻患者术后不适感,革新患者愈后。

  管芯行动插管的辅帮器材,假使质地较硬或者操纵欠妥,会添加POST的产生。管芯弯曲的角度和材质方面均可影响POST产生。Jeon等咨议发掘硬质管芯和镊子诱导气管导管交流管芯辅帮插管时,气管导管交流管芯组POST产生率较低。假使废除管芯的力度加大,会变成咽喉部毁伤,咽喉痛产生率也会增高。Kusunoki等的咨议倡导正在管芯上涂润滑剂,操纵直径较幼的管芯并柔柔废除管芯来裁汰POST的产生。所以,正在实行插管拔管等麻醉操作时,不只哀求行动柔柔,避免暴力惹起毁伤,管芯的遴选和盘算也该当惹起体贴。

  气管导管的型号巨细以及质地等均可影响POST的产生。正在不影响通气的境况下,遴选较幼型号的气管导管可能低重POST的产生率。加热软化气管导管可能裁汰经鼻气管插管时对鼻黏膜的毁伤以及由此导致的鼻出血。所以,Seo等通过较量加热软化的双腔气管导管(double-lumenendotracheal tube,DLT)以及室温下的DLT对POST的影响,发掘加热软化气管导管可能裁汰POST的产生和声带的毁伤。不过,软化后的DLT大概低重插管告成率,添加辅帮插监器材的操纵,所以,这种手法的临床操纵有待更多的临床咨议和文件支柱。

  吕晓红等考查DLT塑型对插管告成率及术后声响沙哑、咽喉痛的影响,发掘“J”状DLT塑型插管告成率高、刺激幼,可低重患者术后声响沙哑、咽喉痛产生率,拥有必定的临床推论事理。所以,气管导管的塑形正在不影响或者可升高插管告成率的条目下,可能低重POST的产生率。

  POST是常见的术后并发症,拥有必定的自限性,不过阻挡看不起。咱们可能通过各类药物或者瑕瑜药物的手法来低重POST的产生率,升高患者合意度,升高医疗办事质地。本文提到了合理操纵利多卡因、甾体类药物、非甾体类抗炎药物、甘草和镁剂等药物均可低重POST的产生率。通过遴选型号较幼的气管导管,加热软化气管导管,监测气管套囊的压力,合理操纵管芯,避免暴力操作等也可裁汰POST的产生。相合POST的提防,必要更多的侧重和临床咨议,来进一步圆满麻醉管束。

  根源:张晓敏,杨宁,彭雅雯, 等.成年人全身麻醉气管插管术后咽喉痛防治的咨议开展[J].国际麻醉学与苏醒杂志,2018,39(9):900-904.